2023年劳动能力鉴定书面申请通用

时间:2023-07-07 07:44:11 作者:曹czj 自我鉴定

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2023年劳动能力鉴定书面申请通用篇一

填写《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的一寸近期免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话,并且当场通知单位联系人,劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中,住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志,同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件),原件被鉴定中心保留,再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件,鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带值,的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

2023年劳动能力鉴定书面申请通用篇二

法定代表人:*** 公司董事长

委托代理人:***,江西井冈律师事务所律师

申请事项

事实和理由

2011年3月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》,双方约定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车,双方按搬运数量结算费用。协议签订后,***雇佣***负责水泥搬运工作,这是***个人行为,与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤,但因申请人与***无劳动合同关系,那么其受伤也不能认定为工伤。

后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

此致

申请人:江西****有限公司

20**年**月**日

2023年劳动能力鉴定书面申请通用篇三

甲方(用人单位)__________乙方(职工)____

性别:____________________

所有制性质:______________出生年月:______

法定代表人或委托代理人:__文化程度:______

居民身份证号码:__________

户口所在地:______________

根据(中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规、规章和政策规定,经甲乙双方平等自愿协商一致,同意签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

(一)本合同为有固定期限的劳动合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。

(二)本合同为无固定期限的劳动合同。合同期自______年______月______日起至法定或约定的解除(终止)合同的条件出现时止。

(三)本合同为以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期自______之日起至______之日止(起讫时间必须明确具体)。

(四)乙方属新录用的,自本劳动合同生效之日起--个月内为试用期。

二、工作内容和义务

(一)乙方同意由甲方根据生产(工作)需要安排担任或从事______岗位(工种)

(二)乙方应按照甲方依法制定的规章制度,按时完成规定的生产(工作)数量、质量标准或工作任务,并爱护设备和所使用的工具甲方可根据生产(工作)需要,适当调整或协调另行安排职务或岗位。

1.遵守国家宪法法律法规;

2.遵守甲方的规章制度;

3.维护甲方的荣誉和利益;

4.忠于职守,勤奋工作;

5.履行保守甲方商业秘密,不得利用甲方的商业秘密为本人或其他经济组织和个人谋取不正当的经济利益。

三、_____和劳动条件

(一)甲方安排乙方执行下列第--种工作时间制度。

3.执行不定时工作制(执行不定时工作制的,在保证完成甲方工作任务情况下,乙方自行安排工作和休息时间)。

(二)甲方安排乙方加班,应符合法律,法规的规定。甲方应按乙方延长工作时间,应支付不低于工资的150%的工资报酬:甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的,应支付不低于工资200%的工资报酬.甲方安排乙方法定休假日工作的,应支付不低于工资的300%的工资报酬。

(三)甲方必须按乙方所任工作需要,提供符合国家劳动安全卫生规程和标准的工作场地、生产工具、材料、安全保护设施、防护用品、卫生条件,对乙方进行劳动安全卫生教育,对从事有职业危害作业的乙方定期进行健康检查。

(四)甲方应将本单位所制定的各种劳动行为规范,于乙方上岗前以书面形式发给。

(五)乙方必须严格遵守安全操作规程,对甲方管理人员违章指挥,强令冒险作业的,有权拒绝执行。

四、劳动报酬

(一)甲方每月--日前以货币形式支付乙方工资,乙方月工资为--元或按____________执行。

(二)乙方在试用期间的工资______________________________________________________。

(三)甲乙双方对工资的其他约定__________________________________________________。

(四)乙方工资的增减、奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放,以及特殊情况下的工资支付等,均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

五、劳动纪律

甲乙双方必须严格遵守法律、法规、规章和政策。甲方应依法制定各项具体的内部管理制度。乙方应服从甲方的管理。

六、劳动合同变更、解除、终止、续订

2023年劳动能力鉴定书面申请通用篇四

性别:男;

年龄:___ 岁 ;

籍贯: ___省__市;

职业:____;

身份证件号码:_;

家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号

申请人名称:

申请人名称:__

申请人联系电话:

申请人联系电话:

用人单位名称及地址:

用人单位名称及地址:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否

工伤认定时间:

工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鉴定结论时间及等级:

收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日,伤残玖 级

1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;

2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。

1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

基于上述原因,申请人特提出重新鉴定申请。

申请人:

__年__月__日

2023年劳动能力鉴定书面申请通用篇五

经劳动部门确认构成工伤后,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。根据《工伤保险条例》第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。要求单位支付相关费用。

进行劳动能力鉴定后根据伤残等级计算赔偿数额要求单位支付相关费用,如果单位拒绝或发生争议可以向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁。依据为《工伤保险条例》第五十二条职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议,按照处理劳动争议的有关规定处理。可以向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁。

工伤职工可以要求支付医疗费、伙食补助费、食宿费、交通费、康复治疗费、辅助器具费、停工留薪期工资、生活护理费、工伤复发的费用、丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、一次性伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金及伤残就业补助金。

(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。

第三十四条 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:

(二)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第三十五条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下

待遇:

(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

根据“北京市实施《工伤保险条例》办法” 第三十六条一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金合并计算,标准为解除或者终止劳动关系时5至30个月的本市上一职工月平均工资。其中:五级30个月,六级25个月,七级20个月,八级15个月,九级10个月,十级5个月。